铁路安全管理调研报告

围绕安全基础管理、标准化体系建设、现场作业控制、设备质量管控等方面开展了认真细致的调研工作，为针对性地铺排2015年安全重点工作提供了依据。现将调研情况报告如下：

一、2014年运输安全工作存在的突出问题和薄弱环节

2014年，某公司管内共发生铁路交通一般事故35起，包括一般B类事故3起（路外伤亡）、一般C类事故4起、一般D类事故28起（含D21事故6起）。从事故类别看，行车事故10起、企业站车辆脱轨事故7起、施工耽误列车事故6起、路外相撞事故3起、设备故障延时D21事故6起、路外单位责任事故3起。发生设备故障186件，同比减少59件，减少24.1%。其中，机车故障44件，同比减少3件，减少6.4%；车辆故障38件，同比增加8件，增加26.7%；信号故障52件，同比减少53件，减少50.1%；通信故障16件，同比减少15件，减少48.4%；供电故障20件，同比相同；列尾故障12件，同比增加4件，增加50%；线路故障2件、自轮运转设备故障1件、监测监控设备故障1件。

从事故、设备故障及检查情况来看，突出问题主要表现在以下六个方面：

（一）安全管理责任落实存在短板。一是职能部门管理责任缺失。个别部门专业管理责任链条不畅，深入一线服务意识不强，业务指导不全面，规章制度落实情况检查指导作用弱化，专业检查督导职能缺失，全年专业部门仅上板安全问题1703件，不足问题总数的5%。特别是道岔捣固车脱轨和道岔捣固车调车越出站界2起事故，充分暴露出多部门管理职能不发挥、多环节卡控不到位的问题十分突出。二是管理人员履职不力。部分管理人员责任意识不强，对安全工作缺乏敬畏感，履职能力不高，特别是管理人员违章指挥、带头违章及默认职工违章问题屡禁不止。全年因管理人员责任不落实引发铁路交通事故5起，占责任事故的45.5%。工务段线路车间主任在明知施工无计划、无监管，且作业人员不具备驾驶和操纵装载机资质的情况下，盲目指使职工驾驶装载机横越站线作业，造成铲断电缆事故。

（二）惯性事故控制不力。一是现场作业惯性“两违”仍是引发行车事故的痼疾。2014年，管内共发生现场作业惯性“两违”导致的行车事故6起，占到了全年事故总数的17.1%，“6.30”站调车挤岔和“9.30”线路所值班员未开信号耽误列车均属典型现场作业“两违”事故。二是工电惯性事故多发。2014年，管内工电系统共发生行车事故18起，占事故总数的51.4%，其中全部责任事故6起，主要及重要责任事故12起。工务系统发生了“2.15”、“10.10”两起由于防护制度不执行导致的挡停列车事故，电务系统发生了“1.24”、“5.1”、“7.9”三起均为作业人员应急处置能力低导致的D21类事故。三是企业站脱轨事故突出。2014年，管内企业站发生车辆脱轨事故7起，较2013年增加6起，发生车辆损坏问题15件，累计经济损失近60万元。

（三）施工安全问题较为突出。一是施工单位安全意识淡薄。由于施工单位重进度、轻安全的思想作祟，导致违章指挥、冒险作业等问题仍处于高发态势。全年检查发现施工单位不按规定设置防护、大型机械不按规定停止作业等甲类问题多达59件，占施工甲类问题总数的45.4%，特别是五起事故全部是由于施工单位无计划、超范围施工造成的，占全年施工事故总数的83.3%。二是建设管理单位管理责任落实不力。建设管理单位在施工安全管控上过度依赖设备管理单位，施工管理的主体责任缺失，日常督导和管控不力，加之对监理单位的日常管理弱化，监理单位安全、技术质量监督管理的保障作用不发挥，导致施工安全险象环生。三是设备管理单位监管监护流于形式。突出表现为大量使用新职人员担任现场监管监护工作，由于新职人员责任心不强，擅自脱岗、提前退场等问题时有发生，特别是对施工单位“三无”施工、大型机械不按规定停止作业等违章蛮干行为置若罔闻，监管监护作用严重丧失。

（四）行车设备关键环节控制仍需加强。2014年，管内发生设备故障186件，虽然同比呈下降趋势，但一些行车设备关键环节管控不严的问题仍然突出。一是机车故障仍处于高位。2014年，管内发生机车故障44件，占设备故障总数的26.3%。其中，由于机车厂修和“零公里”检修质量不高导致机车故障23件，占全年机车故障总数的52.3%。机务段DF8B机车大修回段后仅走行4355公里，就因主接触器检修质量不高导致机故。二是正线钢轨折断故障突发。2014年，管内四季度连续发生“11.7”、“12.31”两起断轨故障，虽然经检测为材质缺陷问题，但也暴露出相关部门、单位在主要行车设备验收把关、检测探伤等方面仍然存在漏洞，潜在的行车安全隐患较为突出。三是双线自闭区段信号故障突出。2014年，受自然灾害、违章检修导致双线自闭区段信号设备故障15件，耽误列车33列，非正常行车累计26小时53分钟。站信号设备故障，导致间非正常行车13小时16分钟，潜在的安全隐患极大。

（五）职工业务技能亟待提升。一是日常培训效果不明显。一些单位重生产、轻教育的观念仍然存在，“四个一”培训制度执行不严谨，日常培训计划不兑现，加之培训的针对性和实效性不强，导致职工“会说不会干”的问题仍未解决。二是新职人员基本技能不掌握。2014年，因新职人员业务技能欠缺、违标脱标导致事故2起、设备故障1件。机车因柴油机停机在区间停车后，新职学习司机处理故障时未先将极限调速器复位，盲目扳动供油拉杆，导致多次启机未成功，造成机故。三是应急处置能力差。主要是相关单位在应急处置培训上重理论讲解、轻实作演练，造成职工理论与实作“两层皮”，遇实际作业突发情况时无所适从、束手无策。全年共发生因职工应急处置能力不强导致设备故障12件，D21类事故6起。

（六）路外安全问题处于多发态势。一是行人和牲畜上道问题居高不下。2014年，管内共发生路外安全问题362件，同比增加78.3%，挡停列车343列。其中，路外相撞一般B类事故3起，死亡3人，与大牲畜、羊群相撞18起。二是机动车道口侵限问题直接威胁行车安全。2014年，管内共发生机动车道口侵限12件，封锁区间处理8件。11月2日路外车辆撞上监护道口栅栏门，造成3根护桩碎裂、栅栏门侵限，后果非常凶险。三是沿线治安环境不容乐观。2014年，管内发生路外人员扒乘列车2件、击打列车2件、线路摆放石砟4件，特别是发生了列车碰撞信号电缆标牌和列车碰撞路料2件涉嫌人为破坏的一般C类事故，严重危及行车安全。

二、2015年安全工作面临的形势

2015年，公司内部发展现实需要及不可预测的外部环境、自然条件变化，都迫切需要我们认清面临的新形势和新挑战。一是客车安全控制难度进一步加大。2015年，公司管内新增两对客车，且线开通后计划增开客车，客车运行交路更加密集，行车组织难度加大，加之管内25B型、25G型、25T型客车检修、作业方式各不相同，非本属客车质量控制难度大，特别是钢轨进入超期服役阶段，客车径路还有7站1 ……此处隐藏7338个字……任、修检规程、工艺标准及验收制度。机务部门负责，根据铁路总公司自轮运转设备检修规程，严格落实轨道车年修制度，特别是对自轮运转设备走行部、制动系统、动力传动系统、钩缓装置等重点部件进行定期检查，消除质量安全隐患。工务处负责，计统处、财务处配合，对达到报废期轨道车全部进行监控设备改造，对自轮运转设备实施加装GYK运行控制设备，逐年对大型养路机械进行监控设备改造，达到跨局作业条件，并增设故障处理点，确保GYK故障快速修复。

3.开展轨道电路分路不良专项整治。电务处负责，对管内行车频率低、钢轨生锈的货物线、牵出线等轨道电路进行一次全面测试，确定轨道电路分路不良区段。实施25HZ相敏轨道电路、多特征脉冲轨道电路、计轴和钢轨表面防锈溶覆等技术改造，采用机车碾压、清筛及更换绝缘垫板、绝缘挡肩等方法对轨道电路分路不良处所进行综合整治，消除列车进路轨道电路分路不良处所，实现全年轨道电路分路不良区段同比下降20%。

4.开展线路设备专项整治。工务处负责，建管处、计统处、财务处配合，按照优先“客车径路、薄弱线路、病害处所”的原则，分阶段、分区段加快客车提速工作，将客车径路设备划分为正线等级管理；将超期服役钢轨、客车径路木枕道岔纳入整治计划，安排改造资金铺设无缝线路、更换60kg/m再用轨；开展路基下沉病害专项整治，加大慢行处所整治，根据管内气候特点适时开展防胀、防断及冻害整治工作，必保设备安全稳定。

5.开展铁路封闭设施专项整治。建管处牵头，组织建设管理单位，加快至间标准防护栅栏安设进度，并组织工务处完成524.5延长公里防护栅栏验交工作，督导建设管理单位及时整改施工质量问题。护路办牵头，建设管理部门配合，对既有破损的70.4公里网围栏进行修复，安排资金对扩能建设较晚的区段进行维修，同步组织研究线等原有网围栏设计变更和新线网围栏管理工作。

（六）强化关键风险常态控制。

1.强化客车安全风险控制。以落实旅客列车关键作业安全控制措施为抓手，严格客运机车、客车库内检修工艺标准执行和记名“检修验”质量签认，狠抓机车车辆始发、运行、折返、终到各作业环节安全控制措施执行，加大客车径路线路、道岔、小半径曲线、线路拨接处所等重点地段的检查整修，严格“天窗修”后线路阶梯提速时段放行客车条件确认把关，必保客车安全。

2.强化邻近营业线施工安全风险控制。严格邻近营业线施工方案提报、安全措施制定、施工例会组织、施工安全协议签订、施工计划编制等环节控制，确保邻近营业线施工安全层层受控。安监室负责，针对邻近营业线施工驻站防护方式变化及增设硬隔离防护设施的实际，修订完善施工安全管理实施细则，补充大型机械临时参与施工的硬性要求；在满足行车安全的前提下，确定可以不需停止作业的施工项目；加大对“三无”施工问题及施工事故的追责考核力度，切实提高建设管理单位、设备管理单位及施工单位对施工安全的敬畏感。

3.强化信号联锁安全风险控制。电务部门要从严《1公司信号联锁管理办法》和《1公司信号联锁试验办法》的执行，按照联锁试验等级，详细制定联锁试验方案，完善联锁试验表格内容和联锁试验方法，严格执行联锁试验多重互控制度，严把新建、改建和施工过渡联锁试验关。针对未纳入联锁的设备与既有联锁发生联系、内外设备表示不一致，以及电缆、配线绝缘不良、电源接地、封连线等导致联锁失效的问题，定期开展专项排查工作，确保联锁试验正确率100%。

4.强化LKJ专项风险控制。电务部门要认真执行《1公司列车运行监控装置（LKJ）运用维护管理实施细则》，严格职能转变、数据提报、修改复核、共同模拟、数据换装、跟踪分析等关键环节的多重卡控监督。机务部门要根据铁路总公司《铁路机车操作规程》，适时修订机车乘务员LKJ运行监控装置操作手册，特别是加强LKJ数据换装结合部管理，严格执行LKJ数据换装后首趟列车干部添乘检查制度，加大LKJ检索分析力度，大力整治机车乘务员简化作业、间断瞭望等惯性问题。

5.强化结合部安全风险控制。进一步明晰分界口及路企管理结合部、跨局客车库检及折返作业结合部，以及系统、岗位间结合部范围，完善联劳协作、联控管理、联合检查、信息通报、责任追究及突发问题协调解决制度，规范结合部管理。加强生产组织、行车安全、设备质量及现场作业等方面结合部控制措施执行情况的常态检查卡控，实时围堵管理“真空”、消除结合部“扯皮”。

6.强化防折关安全风险控制。车务、机务、车辆等部门要严格机车连挂、中间站车辆甩挂、制动机地面微控试验，以及制动管系漏泄、列尾故障处置等各项安全控制措施执行，加强结合部联控互控，特别是严密盯控列车制动缓解状态和列车充排风时间确认等关键环节，必保各项作业标准规范执行；安监部门要定期组织对中间站制动试验、机车摘挂、技检作业进行全面检查，坚决卡死列车折角塞门关闭开车。

7.强化防错办安全风险控制。严控多方向接发车、双线反方向行车、旅客列车非固定接车线接车、新开站接发车，以及相对方向同时接车和同方向发接列车作业标准、作业流程执行，强化列车调度员、两端站值班员、机车乘务员联控互控，特别是非正常行车严格干部盯控、多重把关。

8.强化防溜逸安全风险控制。突出大风恶劣天气、衔接正线（到发线）无隔开设备线路停留车辆和调车作业动态防溜安全，机车库内停留、中间站摘挂机车、区间非正常停车特别是高坡地段停留车辆防溜安全，客车库、站修线停留车辆防溜安全，针对薄弱环节和站场条件变化，补强防溜设置、撤除、检查确认等多重卡控措施，严控机车摘挂、取送车辆过程中的动态防溜及机务、车辆、车务部门间结合部防溜，有效防止溜逸事故发生。

9.强化调车作业安全风险控制。完善调车作业安全卡控措施，突出调车结合部安全联控互控，加强调车计划编制、传达源头把关，加大干部现场跟班检查力度，严格原进路折返、轨道电路分路不良及无联锁情况下调车关键环节控制，对调车违章作业进行重点分析考核；充分发挥LKJ调车状态下动车确认控制安保功能，加强调车安全控制，有效防止调车作业惯性事故。

10.强化劳动安全和道路交通安全风险控制。以防止车辆碰轧、触电伤害、群死群伤安全风险为重点，强化对列检、调车、车号、货检等站内作业，线路、电务设备巡检等单独作业，高处、深井、吊装等高危作业，施工、维修等群体作业的安全防护及过程控制。加强接送机车乘务员、工务、电务、水电维修作业及其他生产（公务）用车情况检查，严控客货混装、超速、疲劳驾驶等违章行为。

（七）推进企业安全文化建设。

坚持以“三点共识”和“三个重中之重”为引领，用安全文化促进安全发展。各级党组织要深化“安全风险大家谈”活动和安全屏障工程，开展多种形式的上标准岗、干标准活和岗位练兵、技术比武、技能演练活动，使广大党员成为生产一线的高技能人才和保安全骨干。各级工会组织要深入扎实地开展形式多样的立功竞赛活动，充分调动职工积极性，体现职工群众在运输安全中的主体作用。共青团组织要以青年安全生产示范岗、青年文明号创建为契机，全面开展“争当青年先锋”、“之星”等主题活动，引导广大青年职工为实现全年安全目标贡献力量。